Dnevni Izveštaj 02.03.2015.
dr Gordana Krljanac
dr Gordana Krljanac

Drage kolege,

Ja sam reporter i želela bih da sa vama podelim najaktuelnije vesti drugog dana Kongresa
Kardiovaskularnog imidžinga Srbije koji se održava u Beogradu u Hotelu „Crown Plaza“ od
1-3. Marta 2015 godine.

Drugi dan je počeo sa sesijom Profesor Jane Somerville iz Londona koja je, na neverovatno
instruktivan način, kroz niz primera, ukazala da je uloga, kako je rekla jednostavne, jeftine i
brze dijagnostićke metode - rendgenskog snimka u urodjenim srčanim manama (USM) kod odraslih i te
kako značajna. Prva indikacija za ovu metodu je svakako postavljanje dijagnoze, a druga indikacija
je u praćenju ovih bolesnika tokom njihove dugogodišnje bolesti. Zatim je usledilo predavanje
Ass. dr Aleksandre Nikolić koja je ukazala da elektrokardiografija (EKG) u dijagnozi USM, a naročito
u komplikacijama, u vidu aritmija predstavlja prvu i nezamenjuvu metodu. Istakla je da sve veći
problem predstavljaju supraventrikularne aritmije, čija je i učestalost veća u odnosu na
ventrikularne poremećaje ritma u USM. U zaključku je rečeno da EKG daje značajne informacije samo uz
predhodnu kliničku procenu bolesnika. Profesorka Bosiljka Vujisić je dodala da se EKG i RTG snimak,
ponekad, izostave i previdi se njihova analiza, a jednako su važne kao i druge, napredne
dijagnostičke tehnike kod urodjenih srčanih mana kod odraslih. Dr. Ljiljana Jovović je kroz niz
primera objasnila šta treba da tražimo, šta možemo da dobijemo i koje su informacije najvažnije
u ehokardigrafskom pregledu kod USM. Profesorka Dimitra Kalimanovska-Oštrić je kroz primere pokazala
da su multimodaliteti imidžinga i te kako značajni u dijagnozi USM koje se ponekad kod mladih ljudi
mogu fatalno završiti. Istakla je urodjenu manu kao što je anomalno ishodište koronarnih arterija
na koju treba misliti jer se nalazi na drugom mestu po redu uzroka naprasne srčane smrti kod mladih
atletičara. Ova bolest se karakteriše dispnejom, sinkopama i palpitacijama. Na kraju sesije Profesorka
Ida Jovanović je pokazala da neki parametri koji se dobijaju uz pomoć novih ehokardiografskih metoda
kao što je indeks miokardnog pokreta ili indeks pokreta mitralnog anulusa kao i longitudinalni stejn
mogu biti adekvatna zamena za procenu ejekcione frakcije (EF) kod USM, dok je dr Tamara Ilisić kroz
primere pokazala značajnu ulogu magnetne rezonance u USM.

U toku prepodneva je predstavljeno 40 originalnih radoova u vidu moderiranih postera koji su svaki
na svoj način bili interensantni. Organizovan je imidžing kampus u dva termina, u toku prepodneva, ali
i u toku popodneva, na temu „Korist novih modaliteta imidžinga (spakle tracking ehokardiografije, 3D
ehokardiografije) u svakodnevnoj kliničkoj praksi“ od strane kompanije Philips a uz pomoć Profesora
Astrid Apora iz Budimpešte.

U sesiji imidžing u elektrofiziologiji je dr Božić iz IKVB Dedinje predstavila intrakardijalnu 3D
ehokardiografiju koja se uspešno koristi u pripremi bolesnika za atrijalnu ablaciju, dok je dr Kojić
govorio o o CARTO i EnSite NavX tehnologiji za navigaciju i mapiranje u 3D tehnici područja koja se
tretiraju RF ablacijom. Dr Tomić je pričao o CT i MRI u elektrofiziologiji i posebno istakao da se
najčešće i najopasnije komplikacije u RF ablaciji upravo dijagnostikuju uz pomoć ovih metoda. Kao
najopasnija je svakako atrio-ezofagealna fistula koja ima fatalni ishod u 80% slučajeva, a u studiji
koja se bavila komplikacijama RF ablacije je pokazano da je erozija ezofagusa kod bolesnika kojima
je radjen TEE češća u odnosu na bolesnike kojima je ova metoda izostavljena, a korišćena je MRI.

U simpozijumu GENZYME su sveobuhvatno predstavljene retke sistemske bolesti Mb Pompe od strane
Ass. dr S. Prijić i Mb Fabry od strane Prof. Dr Jelene Stepanović i Doc. dr Arsena Ristića i istaknute
su nove smernice za dijagnostiku, stratifikovanje rizika i terapiju kod ovih bolesnika.

U popodnevnoj sesiji o vijabilnosti miokarda Ass. dr Voja Giga je objasnio značaj procene
vijabilnosti pre aortokoronarnog bajpasa (ACBG) i perkutane koronarne intervencije (PCI). Profesorka
Jelena Stepanović je govorila o STICH studiji koja nije pokazala da je revaskularizacija miokarda koja
se radi na osnovu predhodno procenjene vijabilnosti značajan prognostički faktor. Medjutim, sama
vijabilnost je značajan prognostički paramater kod koronarnih bolesnika. Profesorka se osvrnula na
nedostatke STICH studije, koji su do sada opisane i u zaključku istakla da procena vijabilnosti
miokarda nikako nije „mrtva dijagnostička“ metoda. Profesorka Šobić-Šaranović i Ružica Maksimović su
na veoma instruktivan način pokazale da se procena vijabilnosti miokarda i te kako može uraditi uz
pomoć nuklearnih metoda i magnetne rezonance.

U sesiji o miokardnoj mehanici je Profesor George Sutherland istakao da najveći značaj ima
longitudinalni strejn, da je strejn rejt dobra metoda ali ima svoje nedostatake zbog čega je bolje
za procenu deformacije u vremenu, ipak, koristiti tkivni dopler. Kroz niz, posebno izabranih prikaza
slučaja je opisao oštećenje srca u retkim, sistemskim bolestima kao Kawasaki, arteritis gigantskih
ćelija, Takayasu, poliarteritis nodosa, Wegenerovoj bolesti i Churg-Strauss-sy), ali i endokrinim
poremećajima kao karcinoid sindromu, feohromocitomu, paragangliomu, oboljenjima tireoidee i endokrinim
tumorima, hematološkim oboljenjima. Takodje se osvrnuo i na oštećenje miokarda u miokarditisima,
septikemiji, dijabetesu, upotrebi narkotika, lipidemijama, hipertenziji. Svaka oblast je upotpunjena
prikazima slučaja uz brojne standardne, ali i napredne ehokardiografske tehnike, kao i ostalim metodama
imidžinga. Na njegovo predavanje se nadovezala Ass. dr Danijela Trifunović koja je na vrlo sistematičan
način prikazala i dokazala da je potreba miokardne mehanike kod bolesnika sa kardiomiopatijama (KMP)
i te kako važna i korisna obzirom na transmuralnu heterogenost u miokardnoj kontraktilnosti naročito
kod asimptomatičnih i klinički nejasnih slučajeva. Pokazala je da je longitudinalni strejn rejt
prediktor odgovora na terapiju u dilatativnoj KMP. Ukazala je da partametri miokardne mehanike mogu
biti značajni prediktori kod bolesnika sa srčanom insuficijencijom koji su kandidati za transplantaciju
srca. Takodje, u inflamatornim KMP longitudinalni strejn je u prikazanim studijama pokazan kao važan
i dijagnostički i prognostički marker, u non-compaction KMP. Medjutim, posebno je istaknut značaj
miokardne mehanike u hipertrofičnim KMP gde EF može biti često precenjena, odnosno netačno procenjena.
Longitudinalni strejn, radijalni strejn su u hipertrofičnim KMP definitivno smanjeni, dok definitivni
stav za cirkumferentni strejn ne postoji. Twist nije smanjen ali je smer deformacije obrnut i vreme twista
je često produženo. U Takotsubo KMP, u diferencijalnoj dijagnozi restriktivne KMP i konstriktivnog
perikarditisa, takodje miokardna mehanika ima svoje mesto. Sa progresijom u oblasti Pace tehnologije
i CRTa su se javili novi algoritmi u kojima je zastupljena miokardna mehanika. Dr Olga Petrović je
istakla da miokardna mehanika ne zaostaje i takodje je potrebna i u valvularnim manama. Značajna je za
dijagnozu u asimptomatskim manama, ulazi u algoritme za procenu i indikaciju za kardiohirurške
operacije. Pa je tako GLS osvanuo u algoritmu za procenu mitralne regurgitacije (cut off <-19%),
u aortnoj stenozi se pojavio GLS sa cut off vrednošću -16%, ali su od značaja i torzija, kao i odvrtanje,
odnosno un-twist. Takodje, miokardna mehanika, prema rečima dr Petrović služi i za postoperativno
praćenje bolesnika sa veštačkim valvulama. Profesorka Milica Dekleva je ukazala na značaj miokadne
mehanike u koronarnoj bolesti. Istakla je da je u manjim IM sa očuvanom EF redukovan GRS i GLS, ali je
u velikim IM sa smanjenom EF smanjen cirkumferentni strejn i torzija kao i da nivo deformacije
korelira sa dijastolnom i sistolnom disfunkcijom. Očuvan cirkumferentni strejn je značajan prediktor
za remodelovanje leve komore prema Valiant studiji, dok su GLS i GLSR značajni prediktori mortaliteta
i morbiditeta nezavisno od EF i WMSI.

U poslednjoj popodnevnoj sesiji koja se odnosila na imidžing koronarne cirkulacije je Profesor Rigo
iz Venecije pokazao da je neinvazivna procena koronarne cirkulacije neprekidan izazov kod koronarnih
bolesnika i da je treba primeniti uvek kada je to moguće, a naročiti značaj ima kod asimptomatskih
bolesnika. Prikazani su rezultati ENVICI studije koji ukazuju da je imidžing baziran na miokardnoj
perfuziji mnogo senzitivniji, ali manje specifičniji u odnosu na metode koje analiziraju pokretljivost
zida komore, za detekciju značajne koronarne bolesti. Istakao je da bi polako, u budućnosti procena
koronarne cirkulacije mogla da dobije primat u odnosu na stres-ehokardiografiju, ali i da ove dve metode
treba kombinovati. Ass Vidaković nam je pričao o CT tehnici u koronarnoj bolesti i kalcijumskom skoru
koji se sa godinama starosti i to posebno u muškoj populaciji progresivno povećava, ali se povećava
i sa faktorima rizika. Pokazao je da se ova metoda razvija u smeru substrakcije Ca i njegovoj analizi
kao i primeni FFR CT koje su metode budućnosti koje zavredjuju pažnju. Laura Lacusio iz Monaka je
pokazala ulogu MRI u koronarnoj bolesti i to i u proceni vijabilnosti i u dijagnostici ishemije primenom
perfizionih testova-adenozina i stres MRI uz pomoć dobutamina. Pokazala je da MRI ima značaja posebno
za detekciju malih infarkta, u predikciji i u oporavku miokardne funkcije, za stratifikaciju rizika
u koronarnoj bolesti, evaluaciji miokardne ishemije. Profesor Ana Djordjević Dikić je istakla da su
metode procene koronarne rezerve pomoću doplera i strejna metode koja će verovatno zaživeti i u
rutinskoj praksi, pogotovo kod nejasnih i uz pomoć drugih dijagnostičkih metoda (EKG, stres-eho)
nekonkluzivnih testova. Na kraju je dr Stefanović prikazao redak slučaj ishemijske bolesti kod dečaka
od 2,5 godine koji je uzrokovan miokardnim mostom koji je na sreću uspešno dijagnostikovan i operisan.

Veoma radan, zanimljiv, edukativan, koristan i morate priznati jako uspešan drugi dan kongresa.

Klinički asistent Gordana Krljanac MD, PhD
Klinika za Kardiologiju, Urgentna kardiologija
Klinički Centar Srbije,
Pasterova 2
11000 Beograd